Ficha de notificación de caso sospechoso de COVID-19

Nombres y Apellidos del paciente:

Documento de Identidad Nº:

Documento de identidad: Documento de identidad: Cédula identidad Pasaporte

Edad:

Sexo: Sexo: M F

Fecha de nacimiento (días/mes/año):

Departamento:

Distrito:

Barrio:

Teléfono:

Dirección actual:

Fecha de inicio de síntomas (día/mes/año):

Fecha de primera consulta (día/mes/año):

Datos Clínicos: Datos Clínicos: Ambulatorio Internado

Fecha de Internación (día/mes/año):

Establecimiento internación:

Terapia Intensiva: Terapia Intensiva: SI NO

Fecha internación UTI (día/mes/año):

Requerimiento de ARM: Requerimiento de ARM: SI NO

Signos/Síntomas: Signos/Síntomas: Fiebre referida Temp. mayor a 37,5º C (Temp. Axilar) Coriza o rinorrea Congestión nasal Tos Dificultad para respirar Irritabilidad/Confusión Anosmia (alteración del sentido del olfato) Dolor de oído Dolor de garganta Mialgias Artralgias Postración Diarrea Náuseas o vómitos Disgeusia (Alteración del sentido del gusto) Dolor de cabeza Inyección Conjuntival Disnea/Taquipnea Dolor abdominal Convulsiones Auscultación pulmonar anormal Otros (especificar)

Factores de riesgo/Comorbilidades: Factores de riesgo/Comorbilidades: Cardiopatía crónica Enfermedad pulmonar crónica Asma Diabetes Enfermedad renal crónica Inmunodeficiencia por enfermedad o tratamiento Enfermedad neurológica o neuromuscular crónica Síndrome de Down Obesidad Enfermedad hepática crónica Otros (especificar) Personal de Salud

Embarazada: Embarazada: SI NO

Trimestre de embarazo:

Puérpera: Puérpera: SI NO

Vacunación influenza: Vacunación influenza: SI NO

Fecha Vacunación influenza (día/mes/año):

¿Ha viajado a una zona de riesgo conocida en los últimos 14 días previos al inicio de síntomas? ¿Ha viajado a una zona de riesgo conocida en los últimos 14 días previos al inicio de síntomas? SI NO

¿Dónde?:

Desde (día/mes/año):

Hasta (día/mes/año):

¿Ha estado en contacto con una persona confirmada con COVID-19 en los últimos 14 días previos al inicio de síntomas? ¿Ha estado en contacto con una persona confirmada con COVID-19 en los últimos 14 días previos al inicio de síntomas? SI NO

Nombre del caso confirmado COVID-19:

Toma de muestra: Toma de muestra: SI NO

Fecha de recepción de la muestra (día/mes/año):

Fecha de resultado (día/mes/año):

Hisopado nasal: Hisopado nasal: SI NO

Fecha hisopado:

Lavado Broncoalveolar: Lavado Broncoalveolar: SI NO

Fecha broncoalveolar:

Hisopado faríngeo: Hisopado faríngeo: SI NO

Fecha hisopado faringeo:

Aspirado Traqueal: Aspirado Traqueal: SI NO

Fecha aspirado traqueal:

Aspirado nasofaríngeo: Aspirado nasofaríngeo: SI NO

Fecha aspirado nasofaríngeo:

Sangre: Sangre: SI NO

Fecha sangre:

Otras muestras (SI/NO): (Especificar)

Fecha de toma de muestra:

Nombre del Laboratorio:

Resultado SARS CoV-2: Resultado SARS CoV-2: POSITIVO NEGATIVO